Considerando un offerta di trattamento con cellule staminali?

Negli ultimi anni c’è stato un interesse crescente nel così detto “turismo” delle cellule staminali - in cui una persona (spesso accompagnata dalla famiglia o da chi se ne prende cura) viaggia in un paese straniero per sottoporsi ad un presunto trattamento con cellule staminale che non è disponibile nel proprio paese d’origine. Molti trattamenti pubblicizzati non sono stati approvati clinicamente, con poca o nessuna prova riguardo la loro sicurezza ed efficacia in condizioni specifiche. La maggior parte delle terapie commercializzate come terapie con cellule staminali sono trapianti autologhi di cellule staminali: le cellule staminali del paziente stesso sono prelevate e successivamente iniettate di nuovo nel paziente per promuovere la rigenerazione. Alcune cliniche affermano di usare anche cellule del sangue di cordoni ombelicali donati, o cellule fetali o embrionali, ma è estremamente difficile sapere cosa viene amministrato ai pazienti e a verificarlo scientificamente.

Negli ultimi anni, l’Università di Melbourne ha raccolto le esperienze di australiani che hanno intrapreso il viaggio alla ricerca della terapia con cellule staminali. I partecipanti in questo progetto di ricerca hanno viaggiato oltremare alla ricerca di trattamenti per diverse condizioni comprese lesioni al midollo spinale, paralisi cerebrale, patologie dei moto neuroni e sclerosi multipla. Tra le destinazioni piúcomuni ci sono Cina, India, Germania, Israele, Stati Uniti e Panama.

Una delle prime destinazione è stato l’adesso famigerato X-Cell Centre che era in funzione a Cologna e Düsseldorf in Germania. Il centro è stato fondato all’inizio del 2007 da Cornelis Kleinbloesem, un imprenditore olandese con una formazione nella ricerca in farmacia e studi clinici. La nascita dell’ X-Cell Centre è stato in parte dovuto alla nuove regolamentazione del governo olandese, che nel 2006 ha introdotto una moratoria contro i trattamenti con cellule staminali non approvati ed ha creato nuove regolamentazioni sulla differenziazione delle cellule staminali e l’obbligodi licenza per operare trapianti di cellule staminali. La nuova regolamentazione è diventata effettiva il primo gennaio 2007, bloccando alcuni dei primi interessi commerciali di Kleinbloesem. Fondando la clinica dell’ X-Cell Centre in Germania, Cornelis Kleinbloesem ha approfittato di una scappatoia che esisteva nella legislazione tedesca dovuto al periodo di transizione necessario perchè la legge europea diventasse effettiva.

Capitalizzazione della mediatizzazione delle cellule staminali

Durante il periodo di attività (2007-2011) la clinica X-Cell Centre ha trattato diverse migliaia di persone, quasi esclusivamente stranieri, provenienti da diversi paesi. Molto del successo dell’ X-Cell Centre è derivato dalla capacità di sfruttare le aspettative che circondano le cellule staminali. Ha tratto profitto dell'interesse globale di vendere le cellule staminale come cura per alcune delle condizioni più debilitanti. Come riportato sul sito internet, il centro X-Cell offriva cure per una miriade di condizioni tra cui diabete, ictus, danni al midollo spinale, morbo di Parkinson e morbo di Alzeheimer.

Il loro sito internet riporta delle testimonianze che inneggiano al “miracoloso” potere dei trattamenti delle cellule staminali, come la storia di un ex-paziente curato dal diabete [1]. La clinica era aperta riguardo i trattamenti, i quali erano descritti in dettaglio sul loro sito, ma è difficile determinare il rischio per i pazienti visto che molti hanno avuto esperienze differenti. La clinica ha cercato di minimizzare il rischio associato alla vendita di cellule staminali affermando: “Il centro X-Cell usa esclusivamente cellule staminali adulte eticamente inoffensive, per la ricerca e per i trattamenti”.

L’esperienza dei pazienti alla clinica “The X-Cell Centre”

Un fattore chiave del successo dell X-Cell Centre è stata l’ambientazione in cui operavano. La clinica affittava spazi all’interno di ospedali cattolici, come il Dominikus Hospital in Düsseldorf-Heerdt. In questo modo la clinica dava l’impressione di offrire trattamenti privi di controversie di origine etica.

Visitatori e pazienti hanno riportato in maniera congrua dell’opulenta recepetion e dei servizi di alta qualità, con trattementi che andavano dai 3000 fino a più di 10000 euro. Uno dei punti vincenti delle vendite del centro X-Cell era il loro marchio “tedesco”, che faceva leva sulla reputazione internazionale degli alti standard del sistema sanitario e della produzione tedesci. Come ha dichiarato un partecipante della nostra ricerca, andare in Germania significava che si “sentivano rassicurati di sapere cosa stesse succedendo a differenza di quello capita nei paesi del terzo mondo”. L’esperienza di andare al Centro X-Cell per le terapie era venduto come un evento turistico, in cui i pazienti erano attesi in aereoporto o stazione da un rappresentante e accompagnati da e per la clinica dall’hotel dove il paziente risiedeva.

Le cliniche come lo X-Cell Centre sfruttavano la vulnerabilità dei pazienti in cerca di speranza. Ex-pazienti hanno narrato i loro sospetti riguardo il centro X-Cell. Un partecipante alla nostra ricerca ha raccontato la sua esperienza di trattamento alla clinica:

Sono entrato nella stanza. La cosa che mi rese un poco sospettoso fu che presero immediatamente i miei soldi, che penso sia un po’ strano ma, ancora, posso capire che le persone arrivano da oltre mare, e venivano sottoposti ai trattamento praticamente il giorno successivo.

Un altro paziente ha narrato la propria esperienza:

Quando mi fui inserita la flebo, prima che mi iniettassero le staminali, il manager locale, un grosso ragazzo, venne fuori e disse “Oh, non abbiamo una ricevuta del pagamento”, quindi dovetti assicurarmi che i soldi fossero stati trasferiti nel loro contro, prima che loro iniettassero le staminali. Al mio ritorno [in Australia]...il mio neurologo mi riferì a un ematologo per controllare i miei valori sanguigni, e mi disse che non c’era nessuna evidenza per poter dire che avessi avuto effettivamente un trapianto di staminali.

Questi commenti sono solo di alcuni degli ex-pazienti, e suggeriscono un’attività guidata dal denaro piuttosto che dal benessere del paziente.

Lo X-Cell centre chiude per eventi avversi

Nel 2010 la X-Cell Centre finì sotto crescente criticismo dopo che un ragazzo di 10 anni, proveniente dall’Azerbaijan soffrì di emorragia interna in seguito ad un iniezione di staminali nel cervello, e alla morte di un bimbo italiano di 18 mesi causata da complicazioni in seguito ad un trattamento simile. In seguito a questi eventi, regolatori tedeschi sono stati in grado di chiudere la X-Cell Centre fino a che la successiva indagine ha trovato che i danni provocati dall’iniezione intra-craniale di cellule del sangue erano maggiori dei benefici; in aggiunta non c’erano dati a supporto dell’uso di questo trattamento da parte della X-Cell. La maggior parte dei dati riguardanti i pazienti della X-Cell Centre sono stati generati da questionari amministrati via email o telefonicamente piuttosto che tramite metodi scientifici. All’inizio del 2011 all’X-Center è stato istruito di aderire alle nuove regole tedesche che prevedevano richieste speciali per terapie prolungate. Il centro non é stato in grado, per i motivi discussi sopra, di ottenere questa conformitá alle regolamentazioni.

Ma un altra clinica apre...

Non molto dopo la chiusura dello X-Cell Center, Cornelis Kleinbloesem aprí un’altra clinica di trattamenti con cellule staminali chiamata Cells4health a Beirut in Libano, che operava di nuovo grazie a un cavillo legale, offrendo le stesse terapie offerte dallo X-Cell Center e di nuovo chiedeva diverse migliaia di dollari a vulnerabili pazienti. Questa clinica operava internazionalmente: nella clinica di Beirut le cellule autologhe venivano isolate dal midollo osseo dei pazienti e poi venivano mandate al laboratorio Precious Cell nel Regno Unito per esser processate. Le cellule venivano poi rimandate in Libano e iniettate nei pazienti.  Seppure mancassero prove sostanziali a conferma delle attivitá di Kleinbloesem, sembrava che la grande richiesta da parte dei pazienti, di fronte all’ambiguitá o vuoto regolamentare, abbia permesso a questi interventi potenzialmente rischiosi e preoccupanti di continuare.

Insegamenti dal caso X-Cell

Abbiamo imparato diverse cose dalle controversie che circondano il caso del centro X-Cell. Prima di tutto, c’é la necessitá di definire migliori standard di pubblicizzazione che limitino di asserire esiti benefici di terapie sperimentali come i trattamenti con cellule staminali autologhe. In secondo luogo, il pubblico ha bisogno di piú informazione sugli interventi con cellule staminali, e in particolare con quelle autologhe, per limitare rischi per la salute dei pazienti.Terzo, le regolamentazioni devono essere usate come strumento per chiudere cliniche che usano tecniche cliniche controverse. Infine, la questione dell’assistenza sanitaria senza limiti, in special modo per terapie sperimentali che sfruttano pazienti vulnerabili, dovrebbe essere una questione di diritti umani. Ritorneremo sulla questione piú avanti.

Note e Ringraziamenti 

• Autori Casimir MacGregor, Alan Petersen e Megan Munsie
• Gli autori sono attualmente coinvolti in un progetto di ricerca dal titolo High hopes, high risks: a sociological study of stem cell tourism (Grandi speranze, grandi rischi: uno studio sociologico sul turismo per cellule staminali), finanziato dal Concilio di Ricerca Australiano (DP120100921).
• [1] www.xcell-center.com/news -  Il website del Centro X-Cell é stato visitatato dall’archivio: http://web.archive.org/
• Immagine Siringa di Arun T Konattu
• Immagine dell’ospedale di Solches (lavoro proprio) [CC BY-SA 3.0], via Wikimedia Commons
• Ringraziamenti a Ira Hermann di Stem Cell Network NRW per avere fornito commenti su questo articolo..
• Redatto da Kate Doherty

"Beh, non posso ammalarmi piú di quanto non lo sia giá, quindi vale la pena rischiare… si spera che questa sia una soluzione"

Sylvia (nome fittizio) fa parte di un numero in crescita di pazienti che cercano accesso a trattamenti con cellule staminali non approvati per curare una malattia cronica debilitante. Nonostante vi sia grande supporto per rendere piú restrittive le regolamentazioni e il monitoraggio, il mercato per trattamenti con cellule staminali non approvati si sta espandendo. L’Australia ha per esempio visto aumentare in modo drammatico il numero di cliniche private che utilizzano cellule staminali: da due a piú di 40 nel giro di tre anni.

In questo articolo si cerca di inserire l’esperienza del paziente in un contesto socio-politico. Il punto in discussione é se l’accesso a interventi non approvati sia una questione che concerne i diritti umani, osservando da vicino la controversia della terapia Stamina e l’attivismo dei pazienti in Italia.

La fondazione Stamina: trattamenti con cellule staminali non approvati nelle corti giudiziarie italiane

Il cosí chiamato metodo Stamina é un  controverso “trattamento” con cellule staminali non approvato sviluppato da Davide Vannoni (un professore di Psicologia) dal lavoro di ricercatori Ucraini e Russi (Abbott, 2013). Il metodo Stamina affermava di poter convertire le cellule mesenchimali staminali (MSC) isolate dal midollo osseo del paziente stesso in cellule staminali neuronali per trattare malattie neurodegenerative. Vannoni creó la Fondazione Stamina per aiutare l’avanzamento dell’applicazione di questa terapia. Diversi pazienti furono sottoposti al trattamento a partire dal 2006, inizialmente in una clinica a Torino e poi a San Marino e in altre cittá italiane, seppure l’efficacia e la sicurezza del trattamento non fossere state stabilite e il trattamento non avesse ottenuto l’approvazione regolatoria dalle autoritá italiane. Seguendo lo schema adottato da altre cliniche che proponevano terapie non approvate con cellule staminali (come il centro X-Cell), le testimonianze dei pazienti pubblicate online diventarono il punto chiave per vendere questa speranza a pazienti disperati e frustrati.

Dopo che i media riportarono alcuni articoli su questo trattamento miracoloso, nel 2009 il magistrato di Torino Raffaele Guariniello investigó le rivendicazioni fatte dalla Fondazione Stamina e concluse che i trattamenti potessero essere “pericolosi per la salute pubblica”. La chiusura forzata delle operazioni locali obbligó la Fondazione a trasferirsi da San Marino a Triste prima di ristabilire le proprie operazioni in un ospedale pubblico a Brescia. I medici che usavano il metodo Stamina sui pazienti (inclusi molti bambini) giustificarono l’uso del “trattamento” invocando l’“esenzione ospedaliera”, una clausola per trattamenti non approvati che é permessa secondo le leggi eureopee e permette di usare terapie sperimentali valutando caso per caso sotto strette limitazioni.

Nel Maggio 2012 inizió un’altra indagine sul trattamento, questa volta intrapresa dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) e dall’Arma dei Carabinieri NAS (Nuclei Antisofisticazioni e Sanità). A seguito dell’investigazione dell’AIFA sulla Fondazione Stamina furono identificate varie irregolaritá:

• Approvazione del comitato Etico era basata su informazioni inadeguate.
• Le cellule erano preparate in laboratorio BPL adeguato per la manipolazione di cellule staminali ematopoietiche per il trapianto (Bianco, 2013) e non in un laboratorio GMP autorizzato per piú che una minima manipolazione per un uso clinico delle cellule mesenchimali staminali.
• C’erano irregolaritá nella conservazione e documentazione delle cellule confiscate dai Carabinieri NAS.
• Non erano stati pubblicati né dati clinici, né protocolli dettagliati, e nemmeno follow-up dei pazienti.

Di conseguenza l’AIFA chiuse il laboratorio, bandendo effettivamente il metodo Stamina.

Dopo il bando, molti cittadini italiani contrariati dal vedersi negare questo trattamento “miracoloso” inizió battaglie legali nella speranza di ottenere accesso a questo trattamento per loro o i loro figli malati. Le proteste dei pazienti si tennero in tutta Italia, come la “Marcia dei Malati” dei difensori del metodo Stamina. Fra gli attivisti della protesta di Roma c’era chi portava striscioni, alcuni dei quali proclamano:

Pretendiamo l’accesso alle cure compassionevoli con il metodo stamina.

Il dibattito su Stamina fu largamente riportato dai media, e programmi di notizie satiriche come Le Iene, alcune celebritá e politici, dimostrarono il loro supporto e chiesero che il bando della terapia Stamina fosse tolto.

Anche diversi sostenitori anti-Stamina furono attivi. Per esempio, 13 scienziati esperti in cellule staminali firmarono una lettera aperta che cercava di sottolineare i problemi riguardanti la sicurezza e l’efficacia della terapia Stamina e ammoniva il Ministero della Sanitá Italiano del pericolo che poneva il facilitare l’accesso a questi trattamenti infondati.

Il 20 Maggio 2013, in risposta  alle significative proteste dei pazienti attivisti e dei pro-Stamina, il parlamento italiano, prima la Camera dei Deputati e poi il Senato, acconsentí a far cadere il bando sulla terapia Stamina e ne permisero l’uso compassionevole, sotto precise condizioni. Fu ordinato un trial clinico della terapia Stamina e per cui furono allocati 3 milioni di euro. Fu anche concordato che la terapia poteva essere amministrata ai 36 pazienti dell’ospedale di Brescia che stavano giá ricevendo la terapia Stamina. Fu anche ordinato che le cellule staminali dovessero aderire agli standard di norme di buona preparazione (GMP) (Margottini, 2013a).

Nel Luglio 2013 il nuovo Ministro della Salute, Beatrice Lorenzin, ordinó alla Fondazione Stamina di rilasciare i suoi dati scientifici e i protocolli di trattamento perché venissero esaminati da un “comitato di esperti scientifici per determinare se il metodo Stamina fosse sicuro ed efficace per iniziare i trial clinici” (Margottini, 2013b). Il 12 Settembre il comitato rigettó la terapia Stamina su basi scientifiche e non permise di procedere al trial clinico. Punti critici includevano la mancanza di dettagli su come le MSC venissero differenziate in cellule neurali staminali, e la mancanza di controlli di qualitá sulle cellule, e di conseguenza l’assenza di prove sull’efficacia del trattamento (Margottini, 2013b). Mentre fu messa in discussione l’imparzialitá del comitato scientifico tramite un’azione legale, un secondo pannello di esperti convenuto nel 2014 raccomandó nuovamente di non procedere con il trial clinico del metodo Stamina (Margottini, 2014). Nonostante tutte le critiche avanzate riguardo la mancanza di prove scientifiche e l’emergere di accuse di condotte criminali di frode da parte di coloro che promuovevano la terapia (Margottini, 2014), i pazienti continuarono a cercare accesso al trattamento fino a che a Marzo 2015, quando Davide Vannoni, dichiarato colpevole, negozió una sospensione della pena al tribunale di Torino con la condizione che non avrebbe piú trattato pazienti.

Parere della Corte Europea dei Diritti dell’Uomo

Nel Maggio del 2014 una richiesta (Durisotto contro l’Italia n°62804/13) fu fatta alla Corte Europea dei diritti dell’uomo per ottenere l’accesso alla terapia Stamina su basi di uso compassionevole. Il signor Durisotto, cittadino italiano, richiedeva il trattamento per la propria figlia affetta fin dall’adolescenza da leucodistrofia metacromatica (MLD), una malattia neurodegenerativa. Nell’aprile del 2013, il signor Durisotto aveva richiesto alla corte Italiana l’accesso per uso compassionevole al metodo Stamina per la figlia in assenza di altre opzioni di trattamento (Rial-Sebbag and Blasimme, 2014). La corta italiana accettó inizialmente la richiesta, ma dopo il bando della terapia Stamina da parte del governo, il verdetto fu ribaltato. Durisotto si appelló quindi alla Corte europea dei diritti dell’uomo  dichiarando un’infrazione di vari articoli della convenzione europea dei diritti dell’uomo in particolare dell’Articolo 2 (diritto alla vita), Articolo 8 (diritto per il rispetto della vita privata) e Articolo 14 (divieto di discriminazione) (Rial-Sebbag and Blasimme, 2014).

Il caso Durisotto contro l’Italia cercava dunque di stabilire se l’uso compassionevole di terapie non approvate potesse essere garantito in accordo coi principi della convenzione europea dei diritti dell’uomo (Rial-Sebbag and Blasimme, 2014).

La corte europea dei diritti dell’uomo dichiaró la richiesta di Durisotto per l’accesso su base compassionevole inammissibile, avvalendosi delle conclusioni degli esperti comitati scientifici che non vi erano basi scientifiche per la terapia Stamina. Inoltre, la corte concluse che non era discriminatorio proibire l’accesso al metodo Stamina su basi compassionevoli poiché proibire l’accesso alla terapia “aveva il preciso obiettivo di proteggere la salute” (ECHR, 2015).

Diritto alla vita?

Gli attivisti Pro-Stamina hanno a lungo asserito a lungo l’ethos del “diritto alla vita”, spesso usando lo slogan Sì a Stamina, sì alla vita nella loro campagna per l’uso compassionevole della terapia.

Porre la discussione in termini di diritti umani per facilitare l’accesso di terapie sperimentali non approvate non é cosa nuova. Negli Stati Uniti duranti gli anni ‘80 l’attivista per l’AIDS Ron Woodroof si appelló ai diritti umani per ottenere il trattamento sperimentale zidovudine (AZT) per l’AIDS e per cambiare la regolamentazione della FDA (Food and Drug Administration, Agenzia per gli Alimenti e i Medicinali) riguardanti l’accesso a questi medicinali sperimentali per HIV, una storia resa immortalata nel film Dallas Buyers Club. Recentemente negli Stati Uniti il movimento chiamato “Right to try/Diritto a provare” ha cercato di stabilire principi democratici nella legge di stato per imporre l’obbligo di accesso a trattamenti sperimentali non approvati per cercare di promuovere un cambio costituzionale (Adriance, 2014). La battaglia per riconoscere il “diritto a provare” é diventato un movimento politico non solo per estendere l’accesso a medicinali salva vita come l’antivirale Brincidofovir di Chimerix per trattare casi di virus Ebola, ma anche per riformare le procedure della FDA, come per esempio l’accesso veloce a farmaci salva vita e per permettere una partecipazione piú estesa dei pazienti nel contesto dei trial clinici. Queste questioni sono state discusse nel 21^st Century Cures Act e sono attualmento sotto considerazione (Adriance, 2014).

Il dibattito sull’accesso dei pazienti a trattamenti non testati e non approvati politicizza i diritti umani. Con questo si intende che il linguaggio usato nelle discussioni di diritti umani diventa una tattica politica per avanzare diritti sfumando i confini dei diritti legali con particolari posizioni morali ed etiche. I pazienti e le loro famiglie e amici invocano un “diritto alla vita” per ottenere accesso compassionevole a trattamenti sperimentali e non approvati. Come illustrato dalla Corte europea dei diritti dell’uomo, la controargomentazione del “diritto di proteggere la vita”, che cerca di mantenere i limiti fra diritti legali e morali, dev’essere considerata. Quello che si puó osservare in questo esempio  é una politica di vita, come la vita sia al contempo modellata e modelli le scelte politiche e le economie morali delle societá contemporanee (Fassin, 2009:49). Le politiche di vita cercano di mettere in luce il significato e il valore che si dá alla vita, piuttosto che il potere sulla vita nel determinare che tipo di esistenza una persona debba o non debba vivere (Fassin, 2009:49).

L’accesso dei pazienti a trattamenti con cellule staminali non approvati é una questione che concerne i diritti umani, ma la natura di questi “diritti umani” puó essere contestata, come illustra il caso Stamina. I pazienti possono invocare i “diritti umani” per acceddere a trattamenti con cellule staminali non approvati. Si deve peró cercare di difendere i “diritti umani” e “non nuocere”. Dobbiamo quindi dare tempo alle tecnologie con cellule staminali e altri trattamenti sperimentali di evolvere e di provare la loro efficacia prima che vengano resi disponibili, e certamente prima che vengano venduti e commercializzati al pubblico.

Riferimenti 

• Abbot, A. (2013) Stem-cell ruling riles researchers. Nature 495(7442), 418-9.
• Adriance, S. (2014). Fighting for the" Right to Try" Unapproved Drugs: Law as Persuasion. Yale Law Journal Forum, 124, 148-148 (potrebbe essere richiesto un abbonamento)
• Bianco et. al (2013). Regulation of stem cell therapies under attack in Europe: for whom the bell tolls. The EMBO Journal, 32, 1489-1495
• European Court of Human Rights (ECHR) (2015) Health Factsheet (PDF) 
• Fassin, D. (2009). Another politics of life is possible. Theory, Culture & Society, 26(5), 44-60 (potrebbe essere richiesto un abbonamento)
• Margottini, L. (2013a) Italian parliament orders €3 million trial of disputed therapy. Science 340 (6136):1028 (potrebbe essere richiesto un abbonamento)
• Margottini, L. (2013b) Italy blocks use of controversial stem cell therapy. Science News 11 October.
• Margottini, L. (2014) Final chapter in Italian stem cell controversy? Science News 7 October.
• Munsie, M. & Pera, M. (2014). Regulatory Loophole Enables Unproven Autologous Cell Therapies to Thrive in Australia. Stem Cells and Development, 23(S1), 34-38.
• Rial-Sebbag, E., & Blasimme, A. (2014). The European Court of Human Rights’ Ruling on Unproven Stem Cell Therapies: A Missed Opportunity?. Stem Cells and Development, 23(S1), 39-43.

Ringraziamenti

• Authored by Casimir MacGregor, Alan Petersen and Megan Munsie
• Thanks to Gianni Munizza, Stefania Bettinelli and Michele De Luca for reviewing this article
• Courtroom, European Court of Human Rights by Adrian Grycuk (Own work) [CC BY-SA 3.0 pl], via Wikimedia Commons
• Edited by Kate Doherty

Questo articolo composito é stato scritto principalmente da Megan Munsie e Casimir McGregor, dell’Universitá di Melbourne. E’ stato redatto da Kate Doherty e Jan Barfoot. E’ stato riveduto da Phil Rossall, Manager di ricerca (Knowledge Management) Age UK e Fellow, Universitá di Edinburgo (Knowledge Exchange).